2017年11月23日 星期四
 

医疗保险中心有关业务办理程序
 
发布时间:2012-6-6 11:10:54    点击次数:6323

 

一、医疗保险费用结算(两定机构月度结算)
1.
办事依据:《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》(武劳社[2001]125号)
2.
办事程序:
1) 定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序:
1
)每月10日前,各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用,提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总,将系统数据提交至医保中心数据库。

2
)社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报医保中心审核科。
3
)审核科对两定机构申报的费用进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
2)定点医疗机构住院费用申报程序:
1
)每月10日前,各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用,提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。
2
)社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报医保中心审核科。
3
)审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:1个月
二、医疗保险费用结算(定点零星报销,含大额段费用)
1.
办事依据:《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》(武劳社[2001]123号)
2.
办事程序:定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。
1)长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用,其出院后一个月内,由所在单位向辖区社保处申报结算;
2)无卡人员费用是指:参保人原卡损坏、丢失,新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来,长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院(门诊治疗重症慢性疾病)发生的医疗费用。先由参保人垫付,出院后10日内由其单位向所在辖区社保处医保科申报结算。
3.
需提交的材料:《医疗费用申报审核表》、发票、费用清单、住院病历(出院小结等)、门诊重症慢性疾病需原始处方,无卡人员费用报销需无卡原因说明(单位盖章)。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:2个月
三、医疗保险费用结算(非定点零星报销,含大额段费用):
1.办事依据:《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》(武劳社[2001]122号)
2.
办事程序:
1)申报:在医院治疗后5个工作日内,由单位或个人将就医情况写成书面申请报告,单位盖章(灵活就业人员由辖区社保处盖章),附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。
2)报销:审批通过的参保人员在出院后一个月之内,认真阅读填表说明,填写《医疗费用申报审核表》相应栏目并加盖公章,携申报审核表2规定的相关资料到医保中心申报窗口办理。
3.
须提交的材料:
1)申报:申请报告、门诊急救病历、相关检查报告(主要的能说明病情严重程度的检查)、120急救发票等资料。

2)报销:《医疗费用审核申报表》、发票原件、住院费用清单、医保卡和身份证复印件、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录、置换材料发票复印件。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:
(1
)申报:收到参保人资料后7个工作日完成审批,并以电话形式通知经办人;
(2
)报销:每月15前上报的费用,次月拨付;每月15日后申报的费用,隔月拨付。
四、门诊重症(慢性)疾病办理:
1.
办事依据:《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》(武劳社[2001]12号)、《武汉市城镇职工基本医疗保险若干政策补充规定》(武劳社[2002]46号)、《门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费用部分纳入统筹基金支付范围的暂行规定》(武劳社[2003]16号)、《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病补充规定》(武劳社[2003]154号)和《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》(武劳社[2003]155号)。
2.
办事程序:
1
)患者向所在单位提出申请(个人窗口办理的患者直接向所在辖区社保处申报),所在单位统一登记,连同重症人员名单及其提供的相关资料,报辖区社保处申报办理。
2
)辖区社保处受理初审合格的,发给《武汉市医疗保险中心门诊治疗部分重症疾病审批登记表》,参保人员按规定填写相应栏目。
3)
初审合格的参保人员持《审批登记表》,到辖区社保处指定的医院作相关检查,鉴定确诊病情,提出治疗建议。参保人员将《审批登记表》报社保处,经核准,发放重症病历,即可到选定治疗医院就医。
3.
需提交的资料:申请、近一到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院小结等原始资料(易地安置参保人员需提交当地医院出具的病情证明材料),
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:14个工作日。。
五、医疗保险市内转院、市内紧急抢救审批:
1.
办事依据:《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》(武劳社[2001]122号)。
2.
办事程序:
(1
)市内转院:参保人员在定点医疗机构住院期间,因定点医疗机构限于技术和设备条件所限不能诊治的危重疑难病症,由三级或专科医院诊治科室提出转院申请,转往市内转院定点医疗机构;科室主任同意后,报医院医保办及分管院长审批签章。参保人员持《转院审批表》一式三份到市医保中心申报窗口办理,符合条件者即时审批并签章,将一份《审批表》存档备查,另两份交参保人员,一份作报销凭证,一份交定点医院存档。
(2
)市内紧急抢救:参保人员因紧急抢救在市内非定点医院治疗,治疗后5个工作日内,由单位或个人将就医情况写成书面申请报告,单位盖章(灵活就业人员由辖区社保处盖章),附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。
3.
需提交的材料:
(1
)市内转院:《转院审批表》;
(2
)市内紧急抢救:书面申请报告、门诊急救病历、相关检查报告(主要的能说明病情严重程度的检查)、120急救发票等资料。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
5.
办事时限:
(1
)市内转院:即时审批
(2
)市内紧急抢救:收到申报资料7个工作日内完成审批,并以电话形式通知经办人。
六、医疗保险大额医疗费用结算(两定机构月度结算)
1.办事依据:《武汉市基本医疗保险三大目录》、《关于大额医疗保险规范用药的通知》(武劳社医[2007]12号)
2.
办事程序:每月10日前(逢节假日延至15日)将上月大额申报资料送至大额办。
3.
须提交的材料:凡申报大额保险费用须统一使用武汉市城镇职工大额医疗保险理赔资料袋,同时上报定点医院大额医疗费用申报明细表(电子版及手工版各一份)。资料袋封面各栏目一律用钢笔填写,字迹要清晰端正;申报明细表须加盖公章。住院资料袋内应提供:身份证(复印件)、IC卡(复印件)、住院病历首页(复印件)、医保结算清单(表38)、首次病程记录(复印件)、出院记录(复印件)、长期医嘱(复印件)、临时医嘱单(复印件)、住院医疗收费收据(原件)、门诊资料袋内应提供:身份证(复印件)、IC卡(复印件)、医保结算清单(表38)及收据原件.
注意事项:住院费用须提供汇总清单、门诊费用也须提供医保结算清单(表38)及收据原件、门诊用药应标明每种药品的单价及规格、凡进行放射治疗均须提供放疗治疗单。重症病人需要提供重症病历首页。

4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:1个月
七、医疗保险转外地治疗:
1.
办事依据:《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》武劳社[2001]122
2.
办事程序:
1)申报:由三级综合医疗服务定点医疗机构和专科服务定点医疗机构开出《转院审批表》或由参保单位提出申请。
2)报销:出院后一个月内到武汉市医疗保险中心34号窗口办理。
3.
须提交的材料:
1)申报:书面申请报告(《转院审批表》)、相关检查报告、门诊病历、出院小结等。
2)报销:《医疗费用申报审核表》、发票原件、住院费用清单、医保卡和身份证复印件、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录、置换材料发票复印件。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:
1)申报: 7个工作日。
2)报销:每月15前上报的费用,报销周期1个月;每月15日后申报的费用,报销周期2个月。
八、生育保险费用支付(两定机构月度结算)
1.
办事依据:《武汉市职工生育保险医疗管理办法》(武劳社[2006]100号);《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》(武劳社[2007]27号);
2.
办事程序:
定点医疗机构住院费用申报程序:
1)每月5日前,各定点医疗机构向所在辖区社保处生育科申报上月住院费用,提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、定点医疗机构生育医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。
2)社保处生育保险审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
3)中心审核科对定点医疗机构申报的生育医疗费用进行复核,产生应付帐,次月10日前交付财务科。
4)医疗机构提供单位账户、账号、收据领取款项。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日
九、生育保险费用结算(定点零星报销):
1.
办事依据:《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》(武劳社[2007]27号)
2.
办事程序:定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员、市内无卡及特殊情况的费用报销。
1)长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用,其出院后一个月内,由所在单位向辖区社保处申报结算;
2)无卡人员费用是指:参保人原卡损坏、丢失,新进已享受生育保险待遇的参保人员卡未制作;
3)长驻外地、异地安置、无卡人员等在定点医院住院生育发生的医疗费用,先由个人垫付,出院后10日内由单位或个人向所在辖区社保处生育保险审核(医保)科申报审核。
4)社保处生育保险审核科对申报的生育医疗费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
5)中心审核科进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
3.
需提交的材料:申报费用时需提交发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、《生育保险就医登记表》、《现金报销申报审核表》;领取费用时凭个人社会保障卡及身份证到汉口银行柜台领取或选择其他方式领取;
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日
十、生育保险费用结算(非定点零星报销):
1.
办事依据:《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》(武劳社[2007]27号);
2.
办事程序:
1)申报:在医院治疗后5个工作日内,由单位或个人将就医经过写成书面情况说明,附相关资料到市医保中心工伤生育窗口申报。
2)报销:审批通过的参保人员在出院后一个月之内,填写《生育保险现金报销申报审核表》,携相关资料到医保中心申报窗口办理。
3.
须提交的材料:
1)申报:情况说明、门诊急救病历、相关检查报告(主要的能说明病情严重程度的检查)、120急救发票等资料。

2)报销:《生育就医登记表》、《现金报销审核申报表》、发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件。
3)领取费用:凭个人社会保障卡、身份证到汉口银行柜台领取或选择其他方式领取;

4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:
(1
)申报:收到参保人资料后7个工作日完成审批,并电话通知经办人;
(2
)报销:每月15前上报的费用,次月拨付;每月15日后申报的费用,隔月拨付。
十一、生育保险固定待遇费用支付:
1.办事依据:《武汉市职工生育保险待遇结算管理办法》(武劳社[2007]27号)。
2.
办事程序:
1)分娩或流引产完成后两个月内由单位或个人提交相关材料,报辖区社保处申报办理。
2)辖区社保处受理并初审后产生待遇审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
3)中心审核科对申报的津贴进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
3.
需提交的资料:
1)申报生育津贴提供生育登记表、出院小结、出生证;申报护理假津贴时提供出生证、生育登记表复印件;
2)生育津贴和护理假津贴费用由单位领取,需提供正式收据(盖单位财务章)和账号,每月11-24日到市工伤生育保险中心办理领款手续。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日。
十二、工伤保险费用支付(两定机构月度结算):
1.办事依据:《武汉市工伤职工医疗管理办法》(武劳社[2005]87号)。
2.
办事程序:
1)每月5日前,各定点医疗机构向所在辖区社保处工伤科申报上月住院费用,提供《住院医疗费用结算申报审核表》。保存结算发票、定点医疗机构工伤费用结算清单、住院汇总明细清单。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。
2)社保处工伤科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
3)中心审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核,产生应付帐,次月10日前交付财务科。
4)医疗机构提供单位账户、账号、收据领取款项。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日
十三、工伤保险费用支付(定点零星报销、非定点零星报销)
1.办事依据:《武汉市工伤职工医疗管理办法》(武劳社[2005]87号)
2.
办事程序:
1)在工伤认定前发生的医疗费用以及因长驻外地、异地安置、无卡人员等在定点及非定点医院住院发生的工伤医疗费用,先由参保人垫付,出院后10日内由单位或个人向所在辖区社保处工伤科申报审核。
2)社保处工伤科对申报的工伤医疗费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
3)中心审核科进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
3.
须提交的材料:申报费用时需提交工伤认定书、非定点就医提供情况说明、发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表;工伤医疗费用由单位领取,需提供正式收据(盖单位财务章)和账号,每月11-24日到市工伤生育保险中心办理领款手续。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日
十四、工伤辅助器具配置费用支付
1、办事依据:武汉市工伤保险实施办法(武汉市政府令第161号)
2
、办事程序:
1)需配置辅助器具的,由个人或单位提交病历资料及申请,经市劳动能力鉴定中心审批后,到市工伤中心根据配置标准选择一家定点配置机构进行辅助器具配置;
2)单位或个人持《辅助器具配置申请表》到配置机构配置辅助器具,费用由辅助器具配置机构垫付,每月5日前,各定点配置机构向所在辖区社保处工伤科申报上月辅助器具配置费用,提供《配置辅助器具费用申报表》、《辅助器具配置申请表》、产品说明书复印件等;
3)社保处工伤科对申报的配置费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
4)中心审核科进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
5)辅助器具配置机构凭正式收据(盖单位财务章)和账号,每月11-24日到市工伤生育保险中心办理领款手续。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日
十五、工伤(亡)职工一次性待遇支付、工伤长期待遇支付
1.办事依据:武汉市工伤保险实施办法(武汉市政府令第161号)。
2.
办事程序:
1)工亡人员在取得工伤认定书后,工伤人员在取得劳动能力鉴定书后由单位或个人提交相关材料,报辖区社保处申报办理。
2)辖区社保处受理并初审后产生待遇审核汇总表,20日前报工伤生育中心审核科。
3)中心审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。
3.
需提交的资料:
1)申报伤残等级待遇的提供工伤认定书、劳动能力鉴定书、历史缴费记录、《伤残(工亡)待遇申报审核表》、有伤残津贴的每年应提供生存证明;
2)申报工亡待遇的提供工伤认定书、有抚恤金的提供户口复印件、身份证复印件、无收入来源证明、供养关系证明、《伤残(工亡)待遇申报审核表》、每年提供生存证明;
3)伤残等级(工亡)费用由单位领取,需提供正式收据(盖单位财务章)和账号,每月11-24日到市工伤生育保险中心办理领款手续;伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金也可选择其他方式领取。
4.
收费标准:无收费
5.
收费依据:无收费
6.
办事时限:30个工作日。